Когнитивно-поведенческая терапия булимии основана на восприятии этого расстройства как зависимости, и направлена на изменении схем поведения.В случаи зависимостей и фобий поведенческий подход предлагает менять сложившиеся паттерны поведения, нарушать цепочки «стимул — реакция» для выработки новых схем поведения.

В случае с булимией предметом воздействия когнитивно-поведенческой терапии является вызывание рвоты. Считается, что во время приступа человек съедает больше, потому что знает, что потом вызовет рвоту и избавится от еды. Если запретить человеку вызывать рвоту, то он будет съедать меньше.

Для когнитивно-поведенческой терапии булимии очень важен альянс между терапевтом и клиентом, то есть осознанное желание булимика прикладывать усилия и следовать рекомендациям. Если такой альянс есть, то терапевт может давать булимику предписания и затем совместно анализировать результаты их осуществления.

Самая главная рекомендация — это не вызывать рвоту после еды. Даются еще и другие рекомендации, например, вести дневник, где записывается съеденное во время приступов, съеденное вне приступов; чувства, предшествующие приступам; чувства после приступов; ситуации, в которых случались приступы переедания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия булимии состоит из нескольких стадий:

1) объяснение закономерностей расстройства, выявление негативных мыслей о себе, весе и еде, сокращение количества приступов с помощью запрещения вызывать рвоту (сессии 1 — 8);

2) выявление стимулов, способствующих приступам переедания и вызыванию рвоты, с помощью информации из дневника; поиск способов избегать стимулов, например, не оставаться одной или есть только в присутствии других (сессии 9 — 16);

3) анализ ошибок и срывов (сессии 17-20), с большими промежутками между сессиями.

«За» и «против» когнитивно-поведенческой терапии булимии

Несмотря на то, что когнитивно-поведенческий подход считается самым эффективным в лечении булимии, нужно учитывать, что результаты этого подхода изучались чаще, чем результаты применения других подходов, поскольку он краткосрочный.

В США когнитивная терапия применяется буквально ко всему, оплачивается страховками и кажется самым практичным методом. Но у него есть свои особенности, которые позволяют считать его применение устранением симптомов, а не причины расстройства. Даже при простуде устранение симптомов может привести к более тяжким последствиям, например, к воспалению легких или хроническим заболеваниям.

С психикой дело еще сложнее: если лечить только симптом, то он может пропасть, но затем появиться снова, либо может проявиться какой-то другой симптом, иногда более тяжелый, чем предыдущий. Это как с сорняком — если вам не удалось выполоть его корень, то ждите его появления на том же месте.

За применение когнитивно-поведенческого подхода

1. Этот подход отвечает главному желанию страдающих булимией при обращении к психотерапевту: научиться контролировать тот участок своей жизни, который находится вне их контроля. Поведенческий подход к лечению булимии позволяет взять под контроль и эту область тоже.

2. Это краткосрочный подход, работа длится максимум 20 сессий. В этом подходе терапевт и клиент не разбирают детство и прошлое клиента, не касаются его образа себя, отношений с другими людьми и т.д. Разговор идет только о еде, что также отвечает потребностям клиентов с булимией.

Аргументы против когнитивно-поведенческого подхода к лечению булимии

1. Результат может не наступить вообще или быть кратковременным, поскольку причина приступов переедания находится не в тех стимулах, которые его вызывают, а в сильных неудовлетворенных потребностях. Переедание является способом дать себе заботу, утешить себя и тем самым удовлетворить свои потребности.

Это плохой способ, он заставляет женщину страдать и обращаться за помощью в его устранении, но он не является плохой привычкой и не вызван слабостью силы воли, как многие думают. Он является способом удовлетворения очень сильной потребности, и если не найти более эффективный способ ее удовлетворять, то сдержать напор этой потребности получается недолго. Вот почему и не выходит победить булимию силой воли.

2. Запрет вызывания рвоты является по сути манипулятивной методикой, когда женщина ставится в безвыходное для себя положение: если она будет переедать при невозможности вызывать рвоту, то пополнеет, а это ее самый главный страх. То есть мы видим своего рода шантаж самым главным страхом. При этом на сам этот иррациональный страх и на его причины (страх разочаровать окружающих и саму себя) мы никак не воздействуем и оставляем клиентку иметь с ним дело самостоятельно.

3. Стремление контролировать все в своей жизни является одним из факторов, способствующим возникновению приступов переедания, поскольку нереализованные потребности ищут хоть какой-то выход и становятся тем сильнее, чем жестче контроль над другими областями в жизни. К тому же контроль способствует тому, что спонтанные желания начинают все больше подавляться, а от этого уходит радость жизни, накапливается неудовлетворенность ею, и это также способствует возникновению приступов булимии.

В этом смысле более терапевтичным является помощь клиентке в ослаблении контроля, в доверии к своим спонтанным желаниям и к своим чувствам. Помогать клиентке контролировать и этот участок свободы от контроля является тактическим методом, стратегические же цели — сделать жизнь более счастливой и простой — только отдаляются.

4. Трудности с доверием и невозможность полагаться на других является одним из важных факторов, поддерживающих булимию, потому что девушка остается одна со своими страхами и чувствами, давление которых временами становится невыносимым, и тогда возникают приступы переедания.

Если в психотерапии булимии девушка не может говорить обо всем, что переживает, даже о самом трудном и глубоком, то трудности в доверии никуда не деваются и, соответственно, девушке и дальше будет очень тяжело жить, и ей понадобятся способы облегчения. Поскольку один из них уже найден — это приступы булимии, то очень вероятно, что она вернется к его использованию.

Если же девушка научится доверять другим людям даже самые сложные свои чувства, она сможет получать от окружающих поддержку, которая будет уберегать ее от приступов. Девушка, страдающая булимией, как правило, испытывает большой скепсис в отношении способности ее близких людей поддержать ее или принять со всеми особенностями и потребностями, и разговор об этой теме является одной из важнейших тем в работе с булимией.

5. Все остальные методики когнитивно-поведенческой терапии, кроме ключевой — запрещения вызывания рвоты, могут применяться и в других подходах, наряду с проработкой более глубоких проблем, являющихся причиной булимии.

Я, например, использую в лечении булимии такие методики когнитивно-поведенческой психотерапии, как:

1) Ведение дневника переживаний, сопутствующих приступам в случае, если клиентке трудно вспоминать о них во время сессий. Если клиентка может без труда вспомнить, какая ситуация и какие чувства предшествовали последнему приступу, материал для анализа на сессии уже есть, и ведение дневника будет лишней тратой времени.

2) Анализ и опровержение негативных мыслей о себе, своем теле и своей личности в целом. Иногда такой анализ облегчается поиском истоков этих мыслей, то есть отчего и когда они могли появиться, кто мог их транслировать клиентке. Поиск аргументов за и против этих мыслей является эффективной когнитивной методикой, которую я применяю чаще всего.

3) Объяснение механизмов расстройства более эффективно, если не давать его в директивном, лекционном порядке, а выявлять постепенно, на материале клиентки, который обсуждается на сессии. Дело в том, что директивные заявления могут не отвечать опыту клиентки, она может быть с ними не согласна, и тогда в них совершенно нет смысла.

Если же иллюстрировать механизмы булимии примерами из того, что происходит с самой клиенткой, вероятность, что она примет их к сведению, намного больше. Понимание механизмов клиенткой делает расстройство более управляемым, и так легче искать пути его преодоления.

4) Рационализация питания (еда 3-5 раз в день, избегание долгих периодов голодания, подбор вкусной низкокалорийной еды) является важным вспомогательным методом, который я также использую.

5) Поиск более эффективных способов решения проблем во взаимоотношениях с окружающими является важной когнитивной методикой, однако на нее нужно больше времени, чем отпущено краткосрочным методом.

Дело в том, что реакции страдающей булимией на жизненные ситуации и на других людей хоть и являются схемами поведения, которые можно изменить, но базируются на особенностях ее личности, изменение которых приводит к более стойким результатам и лучше подкрепляет уверенность в себе, чем разученные схематичные способы решения проблем.